BSG-Urteil zur Bewilligungsfiktion

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Inge
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BSG-Urteil zur Bewilligungsfiktion

Beitragvon Inge » 09.03.2016, 08:36

[...] Wenn eine Krankenkasse einen Antrag auf Übernahme der Kosten einer Therapie nicht binnen der gesetzlich vorgesehenen Fristen ablehnt, gilt dieser als bewilligt. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) am Dienstag klargestellt (Urt. v. 08.03.2016, Az. B 1 KR 25/15 R). [...]
Quelle und kompletter Text: LTO und Pressemitteilung des BSG

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Beitragvon KerstinM. » 09.03.2016, 14:00

:D :icon_thumleft:
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finnja
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Beitragvon finnja » 09.03.2016, 14:02

Hallo,
danke, Anke, ähhhhhh Inge...

(z.G. ist meine Nase nicht sooooo groß wie Ingos).

:roll: was bin ich heute wieder gaga, muss hier am Schnee liegen.

LG, Finnja
Sohn 06 ,SBA seit 06 mit 100 GdB und PS II (die nicht seit 06), Mutation, mit Auswirkungen in allen möglichen Bereichen,
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Kaja
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Beitragvon Kaja » 23.04.2017, 16:21

Hallo,

bislang wollte das LSG NRW sich der Entscheidung des BSG nicht anschließen und verwies immer darauf, dass beim 3. Senat des BSG noch ein Verfahren zum § 13 Absatz 3a SGB V anhängig sei. Nun hat sich aber auch dieses Gericht eindeutig für den Eintritt der Genehmigungsfiktion ausgesprochen

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... &id=191733

LSG NRW - L 1 KR 623/15 - Urteil vom 21.03.2017
a) § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist sowohl nach seinem zeitlichen als auch nach seinem sachlichen Anwendungsbereich anwendbar (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R Rn. 9 ff.). Die Klägerin hat ihren Leistungsantrag nach Inkrafttreten der Regelung am 13.02.2013 gestellt. Bei den geltend gemachten Straffungsoperationen handelt es sich nicht um - nicht fiktionsfähige - Leistungen der medizinischen Rehabilitation i.S.d. § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V.

b) Entgegen der von der Beklagten vertretenen Auffassung tritt die Genehmigungsfiktion nicht lediglich bei Kostenerstattungsansprüchen, sondern auch bei Sachleistungsansprüchen ein. Das BSG (Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R Rn. 25) hat ausdrücklich klargestellt, dass die Genehmigungsfiktion "zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch" begründet, "dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz" entspricht. Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren. Abgesehen davon geht bereits der Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V davon aus, dass die Leistung nach Fristablauf als genehmigt gilt.

c) Die Fiktionswirkung beschränkt sich nicht auf Leistungen, die bereits Gegenstand des Leistungskataloges der GKV sind. Nach der Rechtsprechung des BSG führt die in § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V geregelte Begrenzung auf "erforderliche" Leistungen zu einer Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Die Begrenzung führt mithin zu einer Rechtsmissbrauchskontrolle, nicht jedoch zu einer Beschränkung auf Leistungen, die bereits jetzt ohne weiteres als Sachleistung zulasten der GKV gewährt werden müssen
Viele Grüße Kaja

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Beitragvon Inge » 03.05.2017, 15:29

Hallo zusammen,

gilt die Bewilligungsfiktion eigentlich auch für PKV / Beihilfe?

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Beitragvon *Janne* » 03.05.2017, 16:12

nein, für PKV und Beihilfe gilt das nicht!!!
und leider auch nicht für andere Ämter... man denke da mal an die Eingliederungshilfe... wär das schön!
unsere Vorstellung: :icon_sunny: hier

Janne mit Männe, großem Bruder (*04) und Liam (*06) Trisomie 21, ASD II, V.a. intrapulmonale Lymphangiektasien, Gehörlos (CI versorgt seit 2010/11), Button, einiges mehr... und der größte Kämpfer, den wir je kennenlernen durften!

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Beitragvon Inge » 08.11.2017, 15:43

ein weiteres Urteil dazu:
Wenn Krankenkassen nicht fristgerecht über einen Leistungsantrag entscheiden, gilt dieser laut Gesetz als genehmigt. Wie am Dienstag, 7. November 2017, das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschied, können die Kassen eine solche „fiktive Genehmigung“ nicht später einfach wieder zurücknehmen (Az.: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R). Dies widerspreche den gesetzlichen Vorgaben und würde zudem mittellose Versicherte benachteiligen. [...]
Quelle und kompletter Text: Juraforum

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Beitragvon Kaja » 10.11.2017, 21:42

Hallo,

ergänzend zu Inges Beitrag: am 7. November ergingen insgesamt 4 BSG-Entscheidungen zur Genehmigungsfiktion:

http://juris.bundessozialgericht.de/cgi ... 7&nr=14750

B 1 KR 2/17 R
B 1 KR 7/17 R
B 1 KR 24/17 R
B 1 KR 15/17 R

Viele Grüße Kaja


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