Urteil: Entscheidung der KK über Anträge in drei Wochen

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Inge
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Urteil: Entscheidung der KK über Anträge in drei Wochen

Beitragvon Inge » 05.03.2014, 07:26

Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen über Anträge von Versicherten entscheiden

[...] Die Krankenkasse habe nach Eingang des Antrags weder innerhalb von drei Wochen darüber entschieden, noch Gründe für eine Überschreitung dieser Frist schriftlich mitgeteilt. Nach dem Gesetz gelte die beantragte Versorgung damit als genehmigt. Die fiktive Genehmigung dürfe auch nicht - anders als ein fehlerhafter Bescheid - zurückgenommen werden. [...]
Quelle und kompletter Text: kostenlose Urteile

das Urteil ist allerdings noch nicht rechtskräftig!

Sie ist anders als die andern, und ihre Sprache geht weit an uns vorbei.
Doch wenn sie lächelt, lächelt sie mit Leichtigkeit dir dein ganzes Herz entzwei.

'Sommerkind' von Wortfront


Viele Grüße
Inge

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Corina_Marie
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Beitragvon Corina_Marie » 05.03.2014, 12:50

Wow, danke! Das ist wie Selbstbeschaffung nur ohne Androhung?

Kaja
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Beitragvon Kaja » 25.10.2015, 23:25

Hallo,

zwischenzeitlich hat die Regelung des § 13 Absatz 3 a SGB V diverse Gerichte beschäftigt. Nachdem das LSG NRW in seiner Entscheidung vom 26.05.2014 (L 16 KR 155/14 B)

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... &id=170298

zu dem Ergebnis kam, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V nur eingreift, "wenn der Antrag eine grundsätzlich von der Kasse innerhalb des Systems der GKV geschuldete Leistung betrifft und sie dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) und dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) entspricht", wurde dies in die Verwaltungsanweisungen der Krankenkassen übernommen.

Nachdem etliche Sozialgerichte (z. B. SG Berlin - S 72 KR 1502/14; SG Augsburg S 12 KR 183/14; SG Marburg S 6 KR 160/13) sich von dieser Ansicht deutlich distanzierten, hat nun mit dem LSG Saarland wieder ein LSG Stellung bezogen (Entscheidung vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14) und entschieden, dass die Genehmigungsfiktion bewirkt, dass die KK mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist. Das Ziel des Gesetzgebers, die Entscheidung zu beschleunigen, würde unterlaufen werden, wenn man den KKn ermöglichen würde, nach Ablauf der Frist die Voraussetzungen der Leistungen nachträglich zu prüfen und die Gehmigungsfiktion wieder zum Erlöschen zu bringen. Zudem hätte die Neuregelung keinen weiterführenden Anwendungsbereich, weil die Prüfung der Wirtschaftlichkeit bereits im Rahmen des bisherigen § 13 Absatz 3 SGB V erfolgte.

Die Rechtsfrage ist jetzt beim BSG unter dem Az. B 1 KR 25/15 R anhängig.

Viele Grüße Kaja

BirteBr
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Beitragvon BirteBr » 26.10.2015, 06:54

Hallo Kaja,

danke für das Update.

Ich habe gerade bei der KK die Übernahme von zwei augenärztlichen Untersuchungen beantragt, die eigentlich Ige-Leistungen sind, aber da Lea Risikopatientin ist, von unserer Augenärztin dringend empfohlen werden.

Greift die Regelung hier wohl auch?

LG
Birte
J. (1/97 - 8/97 - Herzfehler), L. (05/99, HC mit Entwicklungsverzögerung etc.), J. (04/01, fit)

Kaja
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Beitragvon Kaja » 27.10.2015, 22:21

Hallo Birte,

die Regelung gilt für alle Leistungen, die grundsätzlich unter der Regelungsbereich des SGB V fallen - allso auch für Ige-Leistungen.

Viele Grüße Kaja

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Beitragvon rosinante » 03.11.2015, 09:36

Hallöle,

gilt das auch für die Übertragung der Kurzzeitpflege in die Verhinderungspflege?
Mein Antrag aus September wurde noch nicht beantwortet.
Grueszle
RosiNante mit Tochter, genannt "Töchting" (*1982)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
„Mein Kollege sah Windmühlen für Riesen an,
ich hingegen kann in unsern heutigen Riesen
nur prahlende Windmühlen sehen.“
Heinrich Heine (1797-1856)

unsere Vorstellung: http://www.REHAkids.de/phpBB2/ftopic112987.html

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Beitragvon Mamamarti » 03.11.2015, 10:51

Hallo Rosinante, ich hatte deswegen bei der KK angerufen. Die Antwort - sie verschicken keine schriftliche genehmigung, weil einfach ein Anspruch besteht. Wir können die Gelder nutzen. Ruff doch bei der KK an.

Kaja
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Beitragvon Kaja » 04.11.2015, 18:29

gilt das auch für die Übertragung der Kurzzeitpflege in die Verhinderungspflege?
Mein Antrag aus September wurde noch nicht beantwortet.
die Regelung des § 13 Absatz 3a SGB V findet nur Anwendung auf Leistungen des SGB V, nicht des SGB XI.

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Beitragvon rosinante » 05.11.2015, 07:20

Guten Morgen,
gestern habe ich bei der Pflegekasse angerufen. Es war so wie bei Mamamarti. Das geht ohne Antrag und Genehmigung. Unbürokratisch! Das ist für mich inzwischen unvorstellbar :roll:
Grueszle
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